水生野生动物驯养繁殖许可证年度审验申请表 空白表格 完整版.docVIP

中华人民共和国水生野生动植物及其产品

利用特许证件申请表

申请单位（个人）名称或姓名：

申请表编号：赣水野字（）号

申请单位法人代表（个人）：

申请单位地址：

邮编：

身份证号：

联系电话：

传真：

E-mail：

申请内容

○捕捉

○驯养繁殖

○运输

○经营利用：包括出售、展览、表演或其他

序号

物种学名

（中文名、拉丁学名）

类型

数量或重量及单位

来源

来源地

获取日期

1

2

3

4

申请报告

（说明理由、用途、效益、资金保证）

申请单位盖章

年月日

技术说明

（说明技术措施、方法及现有的技术力量）

技术负责人：

年月日

县（市、区）渔业行政

主管部门意见

负责人：

年月日(盖章)

省渔业行政

主管部门意见

负责人：

年月日（盖章）

备注：1、申请办理捕捉和驯养繁殖许可证件需申请人所在地县级渔业行政主管部门意见，申请表编号由省农业厅填写；

2、此表不够填写的内容可附页，相关申请材料附后。