换发《药品经营许可证》申请审查表（零售连锁企业门店、单体药店） 示例样本 完整版.docVIP

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延续《药品经营许可证》申请审查表

（零售连锁企业门店、单体药店）

企业名称（盖章）：赣州XXXX大药房

企业申请日期：2018年XX月XX日

赣州市行政审批局制

企业基本情况

企业名称

赣州XXXX大药房

注册地址

赣州市章贡区南康区XXXXXX路XX号

经营地址

赣州市章贡区南康区XXXXXX路XX号

仓库地址

无

企业所在区域

●设区市城区○县城○乡、镇○村

有关人员

姓名

学历

专业

职称

是否执业药师

注册单位

法定代表人

无

无

无

无

无

企业负责人

卢XX

中专

药剂

无

是

质量负责人

张XX

高中

护理

中药师

是

质量管理

机构负责人

韩XX

大专

药剂

无

否

企业类型

个体

经营

类别

零售

邮编

341400

联系电话

1597007XXXX

从业人数

（个）

药学

人数

(个)

中药学

人数

其他

经营场所（m2）

办公场所（m2）

仓库面积（m2）

是否有

冷藏设备

3

1

1

1

60

无

无

无

经营范围

根据《药品经营许可证》经营范围填写

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机（台）

阴凉柜

灭鼠器

灭火器

中药柜

货柜

超市架

空调

温湿度计

250g戥称

配备总数

1台

购进记录用

√

入库验收用

√

销售记录用

√

出库复核用

√