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《药品经营许可证》（零售）申请表
一、企业基本情况
企业名称
经营场所
仓库地址
申请经营范围
企业所在区域
○设区市城区○县城○乡、镇○村
人员信息
姓名
学历
专业
职称
是否执
业药师
注册单位
法定代表人/投资人/经营者
主要负责人
质量负责人
质量管理
人员
从业人数
联系人
联系电话
营业场所（m2）
办公场所（m2）
仓库（m2）
企业法定代表人（签字）：（公章）
年月日
二、现场检查情况
验收小结及结论
检查人员
姓名（签字）
检查项目
检查时间
组长
组
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