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2026年老年人能力评估知情同意书

文书编号：`〔2026〕__字第__号`

评估机构：______________（以下简称我方或评估机构）

被评估人：______________（以下简称本人或被评估人）

联系人/代理人：______________联系电话：138\\\\\\\\

签署前必读三件事：

1.本同意书不是一张签了就能往里进的登记表，而是决定您或您的家人能否获得照护补贴、长期护理保险待遇、养老机构入住等级认定资格凭证，请逐条阅读后再签字。

2.凡涉及勾选、填空的内容，一律用黑色签字笔填写；空格填不下的内容，可另附页并签名确认。

3.若您对本同意书任何条款有疑问，请不要签字，当场向评估员或拨打本文件第十一条所列监督电话提出，获得解答后再决定是否签署。

4.本同意书一式两份，一份由被评估人（或其代理人）留存，一份由评估机构存入评估档案；两份具有同等法律效力。

一、第一条评估事项与基本信息

1.1本次评估的基本安排

项目

内容

评估事项

老年人能力评估（日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与、沟通与交流四维度综合评定）

评估依据

《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）及当地区级民政部门年度评估工作通知

评估性质

□首次评估□复评（上次评估日期：\\\\\\年\\\月\\\日，评估结论：\\\\\\）□状态变更复核（原