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2026年心脏起搏器植入知情同意书

一、知情同意书说明

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）及原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）制定，旨在以书面形式向您及您的直系亲属如实告知心脏起搏器植入术的相关事宜。

请您务必通读全文，对不理解之处当场向主管医生或手术医生提出，获得答复并确认理解后，再决定是否签署本同意书。签署本同意书不代表您放弃法定权利，也不免除医务人员因过错造成损害时应承担的法律责任。

下列人员有权签署本同意书：

?患者本人具有完全民事行为能力时，由患者本人签署

?患者本人无民事行为能力或不宜独立决策时，由其法定代理人签署

?患者本人因病情无法签署且无法定代理人时，按《病历书写基本规范》第十条执行，由近亲属或关系人签署并注明与患者关系

二、疾病诊断与医学背景

2.1您的诊断

经心电图、动态心电图、超声心动图等检查，您目前被诊断为：

诊断项目

具体结果（由主管医生填写）

主要诊断

填写心律失常类型（如病态窦房结综合征、高度或三度房室传导阻滞、心房颤动伴长间歇等）

心率情况

填写最慢心率、最长停搏时间、症状与心率的对应关系

相关检查发现

填写超声心动图射血分数、心肌病变等情况

上述诊断表明您的心脏电传导系统存在器质性病变，心率过慢已导致或可能导致脑供血不足（头晕、黑矇、晕厥）、体力