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2026年胃肠镜检查及治疗知情同意书

一、知情同意书说明

敬爱的患者及家属：

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）及《医疗机构管理条例实施细则》相关规定，您在接受胃肠镜检查及治疗前，有权知晓并理解以下内容：

1.您的病情概况与拟施检查/治疗名称；

2.该操作的目的、预期获益与实施过程；

3.操作可能伴随的风险、不适与并发症；

4.除拟施方案之外的备选方案；

5.不接受检查/治疗可能产生的后果。

您有充分的权利就以上任何事项向医护人员提问并要求获得通俗、明确的解答。在您完全理解并自愿同意后，方可签署本同意书。签署本同意书不意味着您放弃应有的医疗权利，也不免除医疗机构及其医护人员依法应承担的过错责任。

本同意书一式两份，一份由患者或法定代理人保存，一份存入病历。

二、患者基本信息

项目

内容

姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

科室

床号

联系电话

身份证号

主诉

初步诊断

既往史（过敏史/用药史/手术史/重要疾病史）

特殊情况勾选（如有请在□内打“√”）：

?□本次操作同时行胃肠镜检查

?□拟行内镜下治疗（具体治疗项目见下文第四条）

?□患者无完全民事行为能力（由法定代理人代签）

?□患者因疾病原因无法阅读理解本同意书（由近亲属或授权委托人代签，并按第十条补办手续）

三、病情概况与拟施操作

3.1病