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烧伤科院感质控自查存在问题原因分析及整改措施

根据医院感染管理年度工作计划，烧伤科于2024年7月15日至7月26日对本科室院感质控关键环节进行全流程自查。本次自查覆盖手卫生、无菌操作、环境物表、医疗废物、多重耐药菌管理、抗菌药物使用等6个方面，共抽查手卫生时机120次、换药操作18例次、环境采样点位45个、医疗废物交接记录30份。自查共发现6类、17项具体问题，以下逐项分析原因并制定整改措施。

一、自查范围与方法

自查的可信度取决于方法是否覆盖关键风险点，而非样本量的大小。本次自查由科主任牵头，院感质控护士、护士长、住院总医师组成自查小组，依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《医院隔离技术标准》（WS/T311-2023）、《医疗废物管理条例》及医院现行院感质控细则执行。检查方法包括：随机选取工作时段进行隐蔽式手卫生观察；对18例次创面换药过程全程录像回看；对烧伤重症监护病房、普通病房、换药室、污物间共45个高频接触物表进行荧光标记法和ATP生物荧光检测；核查30份医疗废物交接记录与院内转运联单；调取检验科微生物送检数据并访谈12名医护人员对多重耐药菌隔离措施的知晓和执行情况。

二、存在问题与原因分析

问题清单的价值不在于罗列缺陷，而在于揭示缺陷背后的机制性原因。以下六个方面的问题均附根因分析和风险演