呼吸内科护理病历按护理程序.docx

呼吸内科护理病历按护理程序

一、一般资料

姓名：李某某性别：男年龄：68岁民族：汉族职业：退休工人婚姻状况：已婚

籍贯：江苏省南京市住址：南京市鼓楼区XX小区2栋301室联系电话：138XXXX5678

入院日期：2024年3月12日14:30记录日期：2024年3月12日16:00

入院方式：平车推入入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病

主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘12年，加重伴意识模糊1天

既往史：高血压病史18年，最高血压172/96mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145