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老人外出请假归来登记记录本

适用场所：养老院、养老服务中心、托养机构、康养中心

登记说明：1.本记录本用于登记院内老人所有外出、请假离院、返院归来相关信息，做到一事一记、全程可追溯；2.老人外出必须由家属/监护人陪同，严禁私自外出，所有信息填写完整、字迹清晰，不得空项、涂改；3.外出前完成请假登记，返院当日及时核销登记，工作人员核实无误后签字确认；4.本台账专人保管、按月归档，留存备查。

序号

老人姓名

性别

年龄

房间号/床位号

身份证号

家属/监护人姓名

联系电话

外出事由

外出时间

(年/月/日/时/分)

预定返院时间

实际返院时间

(年/月/日/时/分)

外出陪同人

返院身体状况核查

有无异常情况

异常情况处理记录

当班登记人签字

备注

就医/探亲/逛街/办事/其他

正常/头晕/乏力/外伤/不适等

无/有

可填写延期、临时变更等信息

补充管理制度

1.外出审批制度：老人外出必须提前向院内工作人员申请，说明外出事由、外出时长、陪同人员，经确认登记后方可离院，无登记记录一律不得放行。

2.按时返院要求：陪同家属需严格遵守预定返院时间，若遇特殊情况无法按时返回，需提前联系院内工作人员报备，说明延期原因及预计返院时间。

3.返院核查制度老人返院后，当班工作人员需第一时间核查老人精神状态、身体状况、随身物品，排查有无受伤、不适、物品遗失等情况，如实填写核查记录。

4.