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医院医保基金风控管理方案

一、医保基金风控管理的总体目标与原则

（一）总体目标

为切实保障医保基金安全，规范医院诊疗服务行为，提升医保服务质量与管理效率，本方案以“守护基金安全、规范诊疗行为、优化医保服务”为核心目标，通过构建全流程、多层次的风险防控体系，有效防范和化解医保基金运行中的各类风险，力争实现医保基金违规发生率逐年降低、医保费用结构持续优化、患者满意度稳步提升，确保医院医保工作合法合规运行，维护参保人员的切身利益与医保基金的可持续发展。

（二）基本原则

一是坚持合规为先原则。严格遵守国家、地方医保政策法规以及医保服务协议约定，将合规要求贯穿于诊疗、收费、结算等各个环节，确保每一项医疗服务都符合医保政策规定。二是坚持预防为主原则。建立事前预警、事中监控、事后复盘的全链条防控机制，提前排查潜在风险点，从源头上减少违规行为的发生，避免事后整改带来的资源浪费与信誉损失。三是坚持全程管控原则。覆盖医保基金运行的全流程，包括患者挂号、诊疗、用药、检查、收费、结算等各个环节，实现无死角、无盲区的风险监控。四是坚持协同联动原则。加强医保科、医务科、财务科、临床科室、信息科等多部门的协同配合，形成分工明确、权责清晰的风控管理合力，避免出现管理真空。五是坚持持续改进原则。定期分析医保基金运行数据，总结风险防控经验，针对出现的新问题、新风险及时优化防控措施，不断完善风控管理体系。

二、医保基金