院感监测数据上报不规范问题原因分析及整改措施.docxVIP

院感监测数据上报不规范问题原因分析及整改措施

一、问题定位与整改目标

本次对院感监测数据上报不规范问题的整改，不是对个别科室或个人的简单追责，而是重建监测数据从病例识别、报告、审核到反馈利用的全流程可信度。如果监测数据本身不可信，医院感染暴发预警、目标性监测、干预效果评价都将失去决策依据——漏报一例手术部位感染（SSI），可能意味着病区环境中已经存在的致病菌未被识别；错报一例导管相关血流感染（CLABSI），可能使感控人员把有限的现场调查力量投向错误方向。因此，本整改的起点是对监测数据质量的系统性纠偏，终点是让每一份报卡都能支撑临床决策和行政追责。

（一）问题表现

2025年3月院感科牵头对全院2024年12月至2025年2月出院病历进行回顾性抽查，抽查住院病历1200份，覆盖内科、外科、ICU、妇产科、儿科、血液透析室等24个临床单元。抽查结果与同期主动上报数据比对后，发现以下问题：

问题类别

量化表现

管理目标偏离情况

漏报

漏报率14.3%，涉及21份病历未报

超出目标值（漏报率≤10%）4.3个百分点

迟报

迟报率9.8%，部分报卡超过72小时

超出目标值（迟报率≤5%）4.8个百分点

错报

感染部位分类错误率7.5%，病原体信息填写错误率4.2%

错报率超出目标值（错报率≤3%）

填写不完整

报卡必填项完整率81.6%，抗菌药物使用信息缺失率最高

完整率未达100%

预警