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院感质控小组履职不到位问题原因分析及整改措施

一、问题定性与风险评估

院感质控小组履职不到位不是管理瑕疵，而是直接威胁患者安全和医疗质量的系统性风险。医院感染（HAI）的防控水平直接反映医疗机构的底线能力，质控小组作为院感管理的核心执行机构，其履职缺位等同于防线失守。本章先对当前履职不到位的具体表现进行事实化描述，再推演其可能引发的风险演化路径，为后续原因分析和整改措施提供靶点。

1.1主要问题表现

经院内自查与上级督查反馈，当前院感质控小组履职不到位集中体现在以下五个方面：

会议决策空转：质控小组会议记录显示，近6个月内召开例会4次，但其中3次无明确决议事项，2次会议纪要未在会后规定时间内