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中医满意度问卷

作答说明：本问卷为无记名中医药服务全流程满意度专项测评工具，所有结果仅用于中医医疗机构服务质量优化与行业基线数据校准，作答全程耗时约8-12分钟，所有问题均为客观体验反馈，选项无对错之分，请您根据本次实际就诊经历如实勾选，测评采用5级李克特赋值规则：所有满意度题项赋值标准为1分=非常不满意、2分=不满意、3分=一般、4分=满意、5分=非常满意，整体满意度权重分配与国家中医药管理局发布的公立中医医院绩效考核患者满意度权重完全对齐，最终测算得分可直接对标全国中医类医疗机构患者满意度82.3分的行业基准线，具备行业横向对比参考价值。

1.就诊者基本信息采集

请您根据实际情况勾选对应选项，所有信息严格脱敏不关联个人隐私：

1.1作答身份：□本人为本次就诊患者□直系亲属代就诊患者作答□非亲属陪诊人员代作答

1.2就诊者年龄区间：□18周岁以下□18-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61-75周岁□76周岁以上

1.3就诊者常住地属性：□本地城区常住人口□本地县域乡镇常住人口□省内跨市流动人员□省外流动人员

1.4医疗保障类型：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险（含原新农合）□公费医疗□商业补充医疗保险□全自费□其他医疗保障类型

1.5近12个月您到本次就诊中医机构的就诊频次：□第