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重症医学科气管插管知情同意书

患者基本信息：姓名，性别，年龄，住院号，科别重症医学科，床号，入院诊断，插管前即刻生命体征：体温℃，心率次/分，呼吸次/分，有创收缩压/mmHg，血氧饱和度%，动脉血气参数（FiO2%）：PaO2mmHg、PaCO2mmHg、pH、乳酸mmol/L，GCS评分分，气道术前评估Mallampatti分级，张口度cm，甲颏间距cm，颈椎活动度：□正常□受限□制动中，既往病史备注：。

因患者当前存在明确的致命性呼吸功能障碍风险，经重症医学科诊疗团队综合评估，符合《人工气道建立与管理临床实践指南（2022版）》规定的有创人工气道建立指征，拟为患者实施经口/经鼻气管插管术，后续按需衔接有创机械通气支持治疗。现医方就本次诊疗操作的全部相关信息向患者法定授权委托人做无保留告知：

一、操作的临床必要性与预期获益告知

本次操作的实施基于患者当前的不可逆转的病理生理状态，无延迟实施的临床空间，具体适应症匹配情况如下：1.若为呼吸心跳骤停/严重窒息场景：患者已出现自主呼吸停止、大动脉搏动消失/进行性意识丧失，气道完全梗阻，数分钟内即可出现脑氧耗尽导致的不可逆脑死亡，需即刻建立人工气道实施心肺复苏；2.若为急慢性呼吸衰竭进展场景：患者经规范鼻导管吸氧、面罩高流量氧疗、无创正压通气等阶梯呼吸支持干预后，动脉血气仍提示PaO2