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胸腔穿刺抽液(气)同意书

胸腔穿刺抽液（气）诊疗知情告知与同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________病案号：________科室：________床号：________临床初步诊断：________________________拟实施操作名称：胸腔穿刺抽液/抽气术（含超声引导下穿刺、经皮胸腔置管引流等衍生操作）操作执行场所：门诊操作室/住院病房操作区/介入超声室预计操作时长：15-45分钟不等。

本告知依据《中华人民共和国民法典》第1219条、《中华人民共和国医师法》第25条、《医疗机构管理条例》第32条，结合《中国胸膜腔穿刺术临床应用指南（2022版）》全部循证证据制定，所有涉及操作参数、并发症发生率、处置预案内容均来自国内近10年多中心临床研究数据，不存在夸大或隐瞒诊疗信息的情形。

一、本次操作的临床实施指征与预期获益告知

经主管医师结合您的症状、体征、影像学（胸部CT/胸部X线/床旁超声）、实验室检查结果综合评估，本次胸腔穿刺操作具备明确临床必要性，具体指征可归属为以下类别之一：1.诊断性穿刺：影像学提示胸膜腔内存在不明性质积液，积液深度≥2cm，需抽取积液行常规、生化、病原学、细胞学、肿瘤标志物检测，明确积液性质排查结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、感染性脓胸等病因，该类穿刺对不