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胸腔闭式引流术知情同意书

胸腔闭式引流术知情同意书

就诊医疗机构：____________________医疗机构执业许可证号：____________________

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________联系方式：________

身份证号：____________________常住地址：____________________

授权委托人姓名：________与患者关系：________身份证号：____________________联系方式：________

一、术前病情与操作指征确认

经临床查体、胸部影像学检查（胸部X线/胸部CT/胸腔超声）明确诊断患者当前病情符合《胸腔闭式引流术临床应用中国专家共识（2022版）》规定的绝对指征，无禁忌症，具体病情与操作必要性告知如下：

1.病情基础：□自发性气胸（肺组织压缩＞30%、或张力性气胸、或经过保守/穿刺抽气后肺压缩仍＞20%、或合并明显呼吸困难症状）；□外伤性血气胸（胸腔积血量＞500ml、或积气导致纵膈移位、或存在进行性血胸征象）；□急性脓胸/化脓性胸膜炎（胸腔内脓性积液伴纤维分隔形成、或pH＜7.2、或葡萄糖含量＜2.2mmol/L、或乳酸脱氢酶＞1000U/L，经穿刺抽吸无法充分引流）；□恶性胸腔积液（大量积液压迫肺组织导致呼吸衰竭，