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胸腔闭式引流的知情同意书

一、患者基本诊疗信息确认

患者姓名：性别：年龄：住院号：所属科室：床号：

临床诊断：□自发性气胸□外伤性血气胸□开胸术后常规胸腔引流□感染性脓胸/复杂性胸腔积液□恶性胸腔积液□乳糜胸□张力性气胸急诊抢救□其他明确诊断：________

拟实施操作名称：胸腔闭式引流术

操作施行主体为________医院胸外科/呼吸与危重症医学科/急诊医学科持证临床诊疗团队，本次操作不属于试验性临床诊疗范畴，完全符合《中国自发性气胸诊疗指南（2022版）》《胸部创伤急诊诊疗专家共识（2023）》《胸腔闭式引流临床应用全国专家共识（2021）》的推荐指征，实施的循证医学证据等级为1A级。本次操作的临床准入指征包括但不限于：自发性气胸肺压缩≥30%且伴随明显呼吸困难者，或肺压缩30%但24小时内影像学复查提示气胸进展幅度超过10%者；外伤性胸腔积气/积血引发纵隔移位、静息吸空气状态下血氧饱和度持续低于93%者；各类开胸、胸腔镜术后术后常规胸膜腔引流需求；感染性胸腔积液/脓胸经2次以上胸腔穿刺抽液后感染控制不佳、胸腔积液多发分隔形成者；恶性胸腔积液反复穿刺后72小时内快速复张引发中重度呼吸困难者；张力性气胸引发循环呼吸抑制的紧急抢救场景。上述指征均经过多中心大样本临床研究验证，为当前行业内公认的干预必要性判定标准。

二、操作医疗必要性与预期获益告知

经主管医