医保结算窗口服务规范.docx

医保结算窗口服务规范

一、岗前准备规范

（一）人员资质要求

1.所有窗口工作人员需持有医保部门核发的《医保经办服务资格证》，每年完成不少于40学时的医保政策更新培训，考核通过率需达100%后方可上岗；涉及门诊慢特病、异地就医等专项结算业务的人员，需额外通过专项业务考核，专项考核合格率不低于95%。

2.工作人员需熟练掌握《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》三大目录的最新版本内容，能够精准区分甲、乙、丙类项目的报销规则，其中甲类项目100%纳入统筹支付范围、乙类项目个人先自付5%-20%（具体比例按统筹地区政策执行）、丙类项目全额自费的判定