新生儿腰椎穿刺知情同意书.docx

新生儿腰椎穿刺知情同意书

患儿姓名：__________

性别：□男□女

出生胎龄：____周____天

出生体重：______g

住院号：__________

出生日期：______年____月____日

临床诊断：________________________

拟实施操作名称：诊断性/治疗性腰椎穿刺术（含脑脊液采集、鞘内药物注射等必要配套操作）

一、操作目的与必要性说明

您的孩子目前临床高度怀疑/已存在以下临床指征，经科室医疗团队充分评估，认为腰椎穿刺术是当前阶段必须开展的诊疗操作，具体指征如下：

1.中枢神经系统感染排查：新生儿免疫功能尚未发育完善，血脑屏障通透性高于成人，败血症、