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院感风险隐患排查工作存在问题原因分析及整改措施

根据2025年度医院感染管理工作总体部署，医院感染管理科于2025年4月1日至4月15日组织对全院38个临床科室、14个医技及后勤保障部门开展了院感风险隐患专项排查。本次排查共发现问题127项，其中高风险问题23项、中风险问题54项、低风险问题50项。现将存在问题、原因分析及整改措施报告如下。

一、问题清单：把风险点落到具体科室与具体环节

本部分所列问题不是泛泛的风险提示，而是经现场核查、可逐一对应到科室、设备、流程和责任人的具体缺陷，是后续整改的直接靶点。

（一）重点部门关键环节问题

1.重症医学科（ICU）

问题一：呼吸机管路冷凝水管理失范。现场观察发现，3名护士在倾倒呼吸机管路冷凝水时未佩戴手套，倾倒后未立即进行手卫生；1例冷凝水杯液面超过容积1/2仍未倾倒，且冷凝水直接倒入病区洗手池。

风险演化路径：冷凝水中细菌负荷可高达105

问题二：MDRO患者隔离措施打折。排查发现，ICU内1例耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）感染患者未落实单间隔离，床边隔离标识褪色不清，护理该患者的听诊器、血压计专用配备不足，与同室患者共用。

风险演化路径：CRE可通过污染的诊疗器械、手、环境表面在患者间传播→同室患者免疫力低下→共用血压计袖带直接接触皮肤破损或黏膜→定植后发展为血流感染（CLABSI）或尿路感染（CAUTI）→