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2026下半年院感质控工作自查问题原因分析及整改

一、自查工作概况与数据基线

自查的质量不取决于查了多少科室，而取决于敢不敢把问题暴露到可量化的程度。本次自查于2026年6月启动，覆盖全院12个临床科室、6个重点部门（ICU、手术室、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、血液透析室），由院感管理科4名专职人员分2组交叉检查，共历时5个工作日。数据采集方式包括：现场观察手卫生时机850次、查阅运行病历及归档病历360份、环境卫生学采样212个点位（空气、物体表面、手、消毒液）、ATP生物荧光检测设备表面清洁度86个点位、紫外线灯管辐照强度检测48支、查看消毒灭菌包追溯记录120个条码批次、访谈一线医技护人员65人。

基线数据显示：全院医院感染例次感染率1.87%，低于上年同期2.05%，但高于省内同级医院中位数1.52%；漏报率9.6%，超出《医院感染管理规范》要求的≤10%但已逼近红线；手卫生依从性总体68.5%，较2025年下半年下降4.3个百分点；环境卫生学监测总合格率91.1%，其中普通病房物体表面合格率仅83.6%，明显低于重点部门96.5%的水平。上述数据不是成绩单，而是风险地图——每下降1个百分点，背后都是一次可能被感染的暴露。

二、自查发现的主要问题及量化表现

（一）手卫生：依从性与正确性双低，执行衰减明显

本次观察的850个手卫生时机中，实际执行582个，依从性68.5%