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眼镜店渐进多焦点眼镜定制单

姓名： 性别： 年龄： 电话：

以前是否戴过渐进镜片： 是/否 销售员： 验光师： 加工师：

验光处方

度数 球镜 柱镜 轴位 眼位 祼视力 矫正视力 ADD 近矫视力 备注

眼别 R：

L：

眼镜架参数

顾客所选择的眼镜架参数内容：

远用 RPD： RPH： 近用 NRPD： 远近瞳高之差：

LPD LPH： NLPD：

镜眼距 mm 镜面弯 ° 倾斜角 ° 顾客看近习惯性距离 cm

眼镜架的形状图形 规格与参数 顾客的身高：

备注：鼻梁长度是指瞳高线所处的水平线长度

眼镜架大小尺寸，应该画出镜片的最大直径

最好标注出远用瞳孔点的位置与近用