验光配镜 - 眼镜店顾客验光处方档案表.docxVIP

眼镜店顾客验光处方档案表

NO-000001

会员号：年月日

姓名：

男□女□

年龄：

生日：阳历□

电话：

联系地址

职业

教师□学生□司机□办公室职员□店员□销售□工人□其它□

配镜需求

看远□看近□防炫光□抗疲劳□防蓝光□超薄□超轻□其它□

旧镜处方

R:S-C-A-P-L:S-C-A-P-ADD:PD:

屈光检查

裸眼视力

球镜S

柱镜C

轴位A

棱镜P

底向B

最佳矫正

远用

R

L

近用

R

L

立体视：Y□N□融合视：R□L□瞳高:主视眼：R□L□ADD:

配镜处方

球镜S

柱镜C

轴位A

瞳距PD

棱镜P

底向B

矫正视力

R

L

备注

验光

镜架

客户签字

定配

镜片

车房片□

温馨提示：检查数据仅表示被检测眼检测时屈光状态，仅供参考，此定制单用于XX眼镜店内部存档，不提供外配。