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附件9

××学校学生申诉申请与复核决定书

（上半部分由申诉人填写，下半部分由学生申诉委员会填写；受理后10个工作日内书面答复）

第一部分申诉申请（申诉人填写）

申诉编号

提出日期

年月日

申诉人

与学生关系

□学生本人□父亲□母亲□其他监护人

联系电话

学生班级

原处分文号

××校生纪字〔20〕第号

处分种类与期限

收到决定书日期

年月日

申诉期限截止

年月日

申诉请求

□撤销原处分□变更为□责令重新处理□其他：

事实与理由

（针对认定的事实、依据的条款、处理的轻重、程序问题，逐条写。写不下可另附页）

提交的证据

□无□有，共件：1.2.3.

是否申请听证

□是□否

是否申请回避

□否□是，委员姓名及理由：

申请人签字

签字：日期：年月日

第二部分受理与复核（学生申诉委员会填写）

受理情况

□受理，日期：月日□不予受理

不予受理理由

委员会组成

召集人：委员：（人数为单数且不少于7人）

回避情况

□无□有：委员回避，决定人：日期：月日

听证情况

□未召开，理由：□已召开，日期：月日参加人：（记录另附）

复核认定