口腔门诊病历书写规范实用指南.pdfVIP

口腔门诊病历书写标准之公保含烟创作

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

修改病历应注明修改日期修改人员签名坚持原记载清楚可辨语言通顺术语正确绘图标识表记标帜正确增加附页应在页眉处记明姓名页码主诉牙主诉病首诊按初诊书写病历复诊指主诉牙主诉病的持续治疗发现病历误漏时应于篇尾补记并说明情况制止在误漏原处修改病历首页的

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检/查体

7、诊断

8、处理

9、签名

病历书写总要求：正常顺书写反省栏内必需填写详见正畸病历详细记载口腔正畸专科病历不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸姓名性别年龄出身日期籍贯身高体重病案号记存号X线号医师开端治疗日期按要求填写口腔一般情况正确描述正畸专业所见合类型磨牙关系前牙覆合前牙掩盖前牙开

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工

整、能够识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原

字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，坚持原

记载清楚可辨.

2、语言通顺，术语正确，绘图标识表记标帜正确.

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码.

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙