社区慢性病管理工作方案.docxVIP

社区慢性病管理工作方案

一、工作背景与总体目标

（一）工作背景

随着社会经济的发展和居民生活方式的改变，慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病具有患病率高、知晓率低、控制率不理想、医疗负担重等特点，严重影响着社区居民的生活质量和预期寿命。社区作为医疗卫生服务的基本阵地，在慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复和管理方面发挥着不可替代的作用。

当前，我社区常住人口结构日趋老龄化，慢性病患病率呈逐年上升趋势。从近年来的健康体检和门诊接诊情况看，高血压、糖尿病两类主要慢性病的规范管理率仍有较大提升空间，部分居民存在不健康的生活方式，如高盐高脂饮食、缺乏运动、吸烟酗酒、作息不规律等。与此同时，居民对慢性病防治知识的知晓程度参差不齐，主动参与健康管理的意识还不够强。面对上述形势，制定科学、系统、可操作的社区慢性病管理工作方案，具有重要的现实意义和长远价值。

（二）总体目标

以居民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重的原则，依托社区卫生服务机构，建立健全慢性病全程管理体系，实现慢性病防、治、管、康的有机融合。通过本方案的实施，力争在一年内实现以下具体目标：社区居民慢性病健康档案建档率达到九成以上，高血压患者规范管理率达到七成以上，糖尿病患者规范管理率达到七成以上，慢性病高危人群健康干预覆盖率达到六成以上，居民慢性病