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中医内科住院病历范文30份

姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：公司职员。

入院时间：[具体日期]

记录时间：[具体日期]

主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，生活规律。吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约23次，每次白酒约2两。

婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。神志清楚，精神可，面色微黄。舌淡红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/