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手术标本送检知情同意书

一、患者基本信息及送检基础信息

姓名：________________性别：□男□女□非二元性别年龄：____岁住院号：________________床号：____身份证号：________________________常住地址：________________________联系电话：________________紧急联系人：________________与患者关系：________________紧急联系人电话：________________

送检科室：________________手术名称：________________手术日期：____年____月____日主刀医师：________________取材医师：________________

送检标本类型：□术前穿刺活检标本□术中快速冰冻送检标本□术后常规切除标本□根治性切除标本□区域淋巴结清扫标本□内镜下切除标本□器官切除标本□其他特殊标本：________________

申请检测项目：□常规组织病理学检查□术中冰冻快速病理诊断□免疫组织化学检测□特殊染色检测□分子病理检测（含一代测序/二代测序）□流式细胞学检测□病原体核酸检测□细胞遗传学检测□其他检测：________________

二、手术标本送检的目的与操作规范告