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手术治疗知情协议书

姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________科室：__________床号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、疾病诊断与病情说明

1.初步诊断：经门诊/入院后完善____（血常规、生化全项、影像学检查CT/MRI/超声等、病理活检、内镜检查等）相关检查，患者目前确诊为：____。合并基础疾病包括：□高血压□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□慢性阻塞性肺疾病□肝肾功能不全□凝血功能异常□其他：____，基础疾病目前控制情况：____（稳定/尚稳定/不稳定）。

2.病情评估：患者目前病情处于____（急性期/亚急性期/慢性期/进展期/稳定期），病变部位为____，病变大小约____cm，累及范围包括____，未累及/已累及____（邻近血管、神经、脏器等），临床分期为____期，严重程度评估为____（轻度/中度/重度）。根据《____临床诊疗指南（2022版）》，该疾病自然病程下，未干预的1年不良事件发生率为____%，3年生存率为____%，进展至器官功能衰竭/严重并发症的风险为____