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2026年护理文书书写规范性督查行动计划

一、行动背景

护理文书是医疗文书的核心组成部分，是临床护理过程的原始记录，既是医疗纠纷处理中的法定证据，也是临床科研、护理质量评价、医保结算的核心依据。根据国家卫生健康委2024年修订发布的《医疗机构护理文书书写规范（试行）》《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求，结合我院2025年下半年护理文书专项质控数据：全院随机抽查运行病历1200份、终末病历1800份，护理文书书写总不合格率为8.72%，其中体温单绘制不规范占比21.3%，医嘱执行单签名不规范占比18.6%，护理记录描述不客观不及时占比32.1%，手术护理记录缺项漏项占比12.8%，特殊护理记录不