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终末病历质控管理制度

一、质控组织架构与职责划分

1.一级质控：科室终末病历质控组

由科室主任担任组长，教学秘书/质控医师担任专职质控员，科室所有执业医师为组员，职责划分明确：

（1）科室专职质控员：在患者出院后3个工作日内完成100%终末病历质控，对照《终末病历质量考核评分标准》逐项核查，填写《终末病历质控核查记录表》，对存在的问题标注错误类型、严重程度，要求管床医师在2个工作日内完成整改，整改后重新核查，合格后方可提交病案室；每月5日前汇总上月科室终末病历质控数据，包括合格率、问题发生率、整改完成率，上报医院质控科，同时在科室医师例会进行问题通报。

（2）科室主任/副主任：每月组织1次科