种植知情同意书.docx

种植知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

联系电话：____________________紧急联系人：__________联系电话：____________________

就诊日期：______年____月____日种植位点：____________________（如：16、24、31等）

主治医生：__________执业资质编号：____________________

一、术前诊断与治疗方案说明

（一）术前病情诊断

经口腔专科检查、锥形束计算机断层扫描（CBCT）影像学评估及全身健康状况核查，您当前的口腔问