2026年骨科居家康复护理随访行动计划.docxVIP

2026年骨科居家康复护理随访行动计划

2026年骨科居家康复护理随访行动计划以2025年辖区内12762人次骨科出院患者基线数据为制定依据：2025年辖区三甲公立医院骨科出院人群结构为创伤性骨折占62.3%、髋膝关节置换占18.7%、脊柱内镜/开放手术占13.2%、骨病保守治疗占5.8%，年度随访失访率17.4%、居家康复不良事件发生率11.2%、患者康复动作依从性48.2%、术后1年功能恢复优良率67.9%，对照国家卫健委《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》中居家康复护理相关要求，明确2026年核心目标为：全人群随访及时率100%、随访内容完整率≥98%、失访率压减至5%以内、居家康复不良事件发生率控制在3%以下、康复依从性提升至85%以上、术后1年功能恢复优良率达到90%以上，所有流程严格遵循循证护理标准、数据全链路可溯源，为骨科出院患者提供全周期无断点居家康复支撑。

一、分层准入与精准动态建档体系

2026年1月1日起所有骨科出院患者需在出院后24小时内完成100%电子专属档案搭建，档案同步对接区域卫生服务平台、打通社区卫生服务中心公卫患者数据库，档案字段覆盖临床诊疗、康复基线、照护场景三大维度共76项精准参数，杜绝模糊化信息录入。第一类为创伤骨折术后居家康复人群建档要求：逐一录入内固定材质、螺钉置入数量、术中是否存在神经血管牵拉损伤、出院时患肢腿围双侧实