社区慢性病规范化管理.pptVIP

每年要提供至少4次面对面的随访一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个)危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入;但需与电子健康档案计算规范保持统一*新发现的高血压患者，若血压水平处于1级，以健康教育和非药物干预为主，监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，如3～6个月无效再进行药物治疗（即第2-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊)*高血压患者随访服务记录表随访日期及方式症状体征生活方式调查与指导用药情况转诊与回访*体征：血压测量（尽可能当场测量）标准血压测量方法（以水银血压计使用为主）常见注意点：测血