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2026年护理文书书写质控整改方案

一、整改背景

2025年度全院护理文书质控数据显示：全年共抽查归档护理文书12600份、在运行文书3780份，总体合格率为92.17%，未达到《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》要求的三级医院护理文书合格率≥95%的标准。其中共性问题占比分布为：文书记录与医疗记录不一致18.2%、病情观察记录缺乏专科针对性16.7%、客观数据缺失或记录不及时15.3%、电子文书签名不规范12.5%、护理措施记录与执行轨迹不符11.8%、护理评估单漏项9.4%、护理记录连续性不足7.2%、其他不规范问题8.9%。

上述问题不仅直接影响护理病案的法律证明效力，也存在