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肢体功能康复评估表.docx

肢体功能康复评估表.docx

    肢体功能康复评估表

    一、一般基础信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    性别

    年龄

    岁

    身高

    cm

    体重

    kg

    BMI

    临床诊断

    □脑卒中□脊髓损伤□骨折术后□骨关节疾病□周围神经损伤□运动损伤□其他

    发病/损伤日期

    年月日

    手术日期

    年月日

    康复介入时间

    发病后天

    既往史

    □高血压□糖尿病□冠心病□骨质疏松□其他

    目前干预方案

    评估日期

    年月日

    评估师

    （评估体位：标准站立位，双眼平视前方，双手自然下垂，双脚与肩同宽，评估结果如下）

    1.中轴线对齐：□正常□异常：偏斜cm，方向

    2.头部姿势：□正常□前倾（角度°，□轻度15°□重度≥15°）□侧倾（

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