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门诊病历书写质量管控规范.docx

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    门诊病历书写质量管控规范

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、门诊病历书写质量管控总则与目标 4

    二、门诊病历书写的适用范围与人员要求 5

    三、门诊病历基本要素与结构格式规范 8

    四、现病史采集与记录的质量标准 12

    五、体格检查与专科检查的规范要求 15

    六、辅助检查结果与分析的记录要求 18

    七、临床诊断与鉴别诊断的科学性 20

    八、治疗方案与用药医嘱的规范 22

    九、医嘱建议与健康宣教的书写要求 27

    十、特殊病种门诊病历的专项记录规范 30

    十一、电子病历书写的数据安全与电子签名规范 33

    十二、病历书写的及时性与

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