医院远程会诊服务合作协议书.docx

医院远程会诊服务合作协议书

甲方（发起会诊邀请方/基层诊疗机构）：

机构名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人：________________________

执业许可证编号：________________________

注册地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（提供远程会诊技术支持/核心诊疗机构）：

机构名称：________________________

统一社会信用代码：________________