麻醉辅助镇静知情同意书.docx

麻醉辅助镇静知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号：__________门诊号：__________身份证号：___________________________

联系电话：__________常住地址：___________________________________________

药物/食物/接触物过敏史：□无□有：_______________________________________

既往手术麻醉史：□无□有：_____________