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病情汇报模板

一、患者基本信息

*姓名：XXX

*性别：男/女

*年龄：XX岁

*民族：XX

*婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶

*职业：XXX

*籍贯/现住址：XXX

*入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度）

*记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

二、主诉

*简明扼要地概括患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间。

*例如：“咳嗽、咳痰伴发热X天”或“右上腹疼痛X小时”

三、现病史

*起病情况：详细记录患者发病的时间、地点、可能的诱因或原因。

*主要症状特点：

*针对主诉中的主要症状，详细描述其性质、部位、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。

*例如：疼痛的性质（钝痛、刺痛、绞痛）、部位（精确到具体解剖位置）、程度（VAS评分）、何时加重或缓解等。

*伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，包括有无发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、呼吸困难、头晕、头痛等，注意其出现的时间、特点及演变。

*诊治经过：

*患者发病后至入院前，在院外（或本院门诊）接受的检查、诊断和治疗情况。

*包括：做过的主要检查项目及结果（如血常规、影像学检查等，尽可能详细）；使用过的药物名称、剂量、用法、