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2026年医院病历书写质量专项自查自纠报告

根据国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及省、市病历质量管理相关要求，我院于2026年3月10日至4月10日组织开展了病历书写质量专项自查自纠工作。本次自查由医务科牵头，质控科、病案室、护理部及临床科室质控小组共同参与，对2026年1月1日至2026年2月28日期间归档的住院病历共计6,842份、门诊病历1,257份、急诊留观病历389份进行了全覆盖核查，同时对运行病历进行了72次现场抽查。现将自查自纠情况报告如下。

一、自查工作组织与实施

（一）成立专项工作小组。医院成立以分管副院长为组长，医务科主任为副组长，质控科、病案室、护理部及各临床科室主任为成员的病历书写质量专项自查自纠工作小组。下设办公室在质控科，负责日常协调、数据汇总和整改督导。

（二）制定检查标准与流程。依据《病历书写基本规范（2010年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》以及我院《病历质量考核评分细则（2025年修订版）》，制定《2026年病历书写质量专项自查评分表》，涵盖首页信息、入院记录、病程记录、知情同意文书、辅助检查判读、医嘱与用药记录、手术/操作记录、出院记录、护理文书、电子病历逻辑校验等十大类项目，细分为98项评分点，明确扣分标准和缺陷分级。

（三）检查方式。采取“科室自查+院级抽查”双