医院医疗文书质量评价标准（含5张附表）.xlsxVIP

序号 内容及要求 常见缺陷 责任科室 检查结果

一、报告文书与签发质量

1 患者身份信息、检查/检验项目、标本或检查部位等关键信息完整，并与申请信息一致。 患者信息或项目缺项；患者、标本、部位等信息不一致。 医技科室

2 报告内容客观、准确、规范。检验报告列明结果、单位、参考区间等必要信息；检查报告有检查所见和诊断/提示意见。 结果、单位、参考区间等缺失；检查所见或诊断意见不完整；术语不规范。 医技科室

3 报告时间、报告医师/检验人员及审核人员等信息完整；电子签名、电子签章可识别、可追溯。 报告时间缺失；签发或审核信息缺失；电子签名不可追溯。 医技科室

4 报告按本专业规定时限签发。急诊、危急重症及院内重点项目按规定优先处理；急诊放射影像检查纳入2小时报告完成率监测。 无正当理由延迟出具报告；急诊、危急重症项目未按规定优先处理。 医技科室

5 报告修改保留原报告及修改痕迹，记录修改时间、修改人员和必要审核信息。 直接覆盖原报告；修改无时间、人员或审核记录。 医技科室

6 纳入检查检验结果互认的项目按国家及本地区要求标注互认标识、互认范围等信息。 互认项目标识不规范；应列示的必要信息缺失。 医技科室

7 报告内容与检查图像、检验结果及相关原始记录一致；发现差错及时复核、更正并留痕。 报告与图像/结果明显不一致；发现差错后未复核或未按规定更正。 医技科室

二、流