肿瘤放射治疗（放疗）知情同意书.docx

肿瘤放射治疗（放疗）知情同意书

一、患者基本信息与治疗概况

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

诊断：____（病理诊断/临床诊断）____，分期：____，肿瘤部位：____

拟实施治疗方案：____放射治疗（以下简称放疗），具体为：[体外调强放射治疗/容积调强放射治疗/立体定向放射治疗/近距离后装放射治疗/质子重离子放射治疗/常规分割放疗/大分割放疗/根治性放疗/姑息性放疗/术前新辅助放疗/术后辅助放疗]

计划处方剂量：____Gy，分____次完成，每周____次（常规为每周5次），预计治疗周期：____周

同步/序贯联合治疗：□