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植发手术（毛囊提取种植）知情同意书

本人________________（患者姓名），性别：________，年龄：________，身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：____________________________________，已在______医院______科室（毛发移植专科）完成术前相关检查与咨询，经医师充分告知，本人已完全理解本次拟实施的毛囊提取种植手术（以下简称“植发手术”）的相关信息，现自愿签署本知情同意书，内容如下：

一、手术基本信息与手术目的

1.拟实施手术方案

本次手术为自体毛囊单位提取