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痔疮切除术知情同意书.docx

痔疮切除术知情同意书.docx

    痔疮切除术知情同意书

    患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床位号：____住院号：__________

    术前诊断：□Ⅰ度内痔□Ⅱ度内痔□Ⅲ度内痔□Ⅳ度内痔□混合痔□血栓性外痔□结缔组织性外痔□炎性外痔□静脉曲张性外痔□痔疮合并出血□痔疮合并嵌顿□其他：__________

    拟行手术名称：□传统外剥内扎术（Milligan-Morgan术）□吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）□选择性痔上黏膜吻合术（TST术）□超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL术）□血栓外痔剥离术□其他：______

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