一例老年患者夜间跌倒不良事件案例根因分析(2)(1).pptxVIP

患者安全管理专题培训课件一例老年患者夜间跌倒不良事件案例根因分析——根因分析（RCA）在老年住院患者跌倒安全管理中的实践与改进汇报人：耕田的蚂蚁（本人原创，搬运必究）面向医护人员·案例复盘与质量改进

目录七个部分，从事件还原一路走到系统改进一、案例引入与学习目标一次夜班跌倒事件，引出全课要回答的问题二、案例详情回顾患者资料、事件经过、处置与转归的完整还原三、老年跌倒风险的理论基础定义、分类、流行病学与风险因素框架四、根因分析方法学RCA流程、时间线、鱼骨图与5Why工具五、案例根因逐层剖析人、环、物、法、组织多维度归因与验证六、改进措施与落地从评估、干预、环境到培训与督导的闭环七、总结与启示可迁移的经验与继续改进的方向02

学习目标与贯穿全课的核心问题一、本次课件结束后，学习者应当能够：（一）说清老年住院患者跌倒风险的识别要点，掌握Morse、HendrichⅡ等常用评估工具的使用边界；（二）复述根因分析（RCA）的基本流程，理解时间线法、鱼骨图、5Why各自解决什么问题；（三）运用人—环境—设备—流程—组织框架，对一个真实跌倒事件做系统归因，而不是停在患者自己不小心；（四）把改进措施拆成科室能执行的具体动作，并知道用什么方式去验证措施有没有真正生效。二、贯穿全课的三个问题1、为什么一位表面普通的老年患者，会在夜间跌倒，而且现场没有任何一道防线拦住？2、事件发生后，