心胸外科手术知情同意书.docxVIP

心胸外科手术知情同意书

患者基本信息确认栏：

姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：_______联系电话：_______

住院号：_______病区：心胸外科_______床号：_______

入院诊断：1._______2._______3.基础合并症：□高血压□糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□慢性阻塞性肺疾病□脑血管病变□肝肾功能异常□其他：_______

拟定手术名称：_______手术预定日期：_______预计手术时长：_______小时

主刀医师：_______一助医师：_______二助医师：_______

拟定麻醉方式：□全身静脉复合麻醉双腔气管插管□全身静脉复合麻醉单腔气管插管□全身麻醉联合硬膜外阻滞□体外循环辅助全身麻醉□其他：_______

一、手术指征与术前评估说明

经主刀医师团队完整收集病史、完成体格检查并复核全部术前辅助检查资料，包括但不限于：胸部薄层增强CT平扫+三维重建、心脏超声+心功能检测、冠脉造影（或冠脉CTA）、肺功能全套+心肺运动试验、动脉血气分析、24小时动态心电图、血尿常规+血型+凝血功能+肝肾功能+电解质+血糖+心肌损伤标志物+感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、肿瘤标志物检测（怀疑恶性病变者）、全身骨扫描/头颅MRI（疑似肿瘤远处转移者），最终确认