原创力文档住院手续代办委托书
委托人（患者本人）：
姓名：__________性别：____民族：____出生日期：____年____月____日
身份证号码：________________________联系电话：________________
户籍地址：____________________________________________________
现居住地址：__________________________________________________
社保卡/医保卡号：________________医保参保地：________________
电子医保凭证激活状态：
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