血液透析病程记录范文.docxVIP

血液透析病程记录范文

202X-XX-XX09:30首次病程记录

患者张××，男，67岁，已婚，退休工人，因“发现血糖升高18年，泡沫尿12年，乏力、纳差、下肢水肿1个月”入院。患者18年前体检发现空腹血糖9.2mmol/L，诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍、格列美脲控制血糖，未规律监测血糖，近5年血糖波动于7.2-11.8mmol/L。12年前出现泡沫尿，查尿蛋白（++），血肌酐112μmol/L，诊断为糖尿病肾病，予氯沙坦钾100mgqd口服降尿蛋白，每年复查血肌酐进行性升高，1年前查血肌酐426μmol/L，诊断为慢性肾脏病4期，调整为胰岛素控制血糖，3个月前查血肌酐689μmol/L，无明显不适，未规律随访。1个月前无明显诱因出现乏力、纳差，进食量较前减少1/3，伴双下肢凹陷性水肿，活动后胸闷、气促，夜尿3-4次/晚，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，无关节疼痛，自行服用呋塞米20mgqd，水肿无明显缓解，3天前于社区医院查血肌酐768μmol/L，血钾5.7mmol/L，尿素氮29.6mmol/L，为进一步诊治收入肾内科。既往史：高血压病史15年，最高血压185/102mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd，血压波动于145-170/85-95mmHg；否认冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：