导管相关血流感染拔除中心静脉管知情同意书.docx

导管相关血流感染拔除中心静脉管知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________住院号：__________

诊断：________________________________________________________________

中心静脉导管置管时间：______年____月____日置管部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他：________导管型号：__________

目前导管相关血流感染临床证据：□外周血培养与导管血培养为同一病原体，导管血报阳时间较外周血早≥2小时□导管尖端半定量培养菌